Осложнение прокола носа эндокардитом золотистого стафилококка: описание клинического случая и обзор литературы

Оригинальное название статьи: Complication of nasal piercing by Staphylococcus aureus endocarditis: a case report and a review of literature.

Авторы: Battagin Giuliana, Sarmati Loredana, Sordillo Pasquale, Picchi Giovanna, Calisti Giorgio, Ceccarelli Laura, Antonio Pellegrino, Nardi Paolo, Chiariello Luigi, Andreoni Massimo.

Публикация: Cases J. 2010; 3: 37. Published online 2010 Jan 25. doi: 10.1186/1757-1626-3-37 PMCID: PMC2828432 PMID: 20205910

Аннотация

Пирсинг становится все более популярен, особенно среди молодежи, и часто осложняется тяжелыми инфекциями. Мы представляем случай острого бактериального эндокардита у молодой девушки, вызванного золотистым стафилококком и осложненного множественными эмболиями головного мозга, почек и селезенки, вследствие прокола септума. Каких-либо сердечных аномалий ранее у девушки не наблюдалось. Этим случаем мы хотели бы подчеркнуть важность осведомления пациентов со структурными заболеваниями сердца и без них о потенциально опасных или даже угрожающих жизни инфекционных осложнениях проколов и простимулировать дальнейшие обсуждения перспектив антибиотикопрофилактики подобных процедур.

Введение

Пирсинг — это способ самовыражения, который был хорошо принят широкими массами и практикуется в современном обществе повсеместно. Даже здоровые люди могут столкнуться с различными осложнениями, связанными с этим видом украшения тела, включая инфекции, боль, кровотечения, образование гематом и кист, аллергические реакции, гипертрофические рубцы и келоиды. Степень тяжести инфекции варьируется от местных (например, импетиго и целлюлит) до более обширных или даже системных инфекций, таких как остеомиелит, синдром токсического шока и бактериемия. Многочисленные исследования, проведенные в разных странах, указывают на высокий уровень распространенности пирсинга и связанного с ним последующего риска, иногда даже крайне тяжелых осложнений.

Хоть и не существует какого-то конкретного пункта, с помощью которого можно было бы оценить реальный риск, многие работы свидетельствуют о строгой патогенетической корреляции между пирсингом и развитием эндокардита, что должно стимулировать дальнейшие обсуждения перспектив антибиотикопрофилактики перед практикой пирсинга.

Этот случай подчеркивает важность просвещения как населения в целом, так и пациентов со структурными заболеваниями сердца о потенциальных рисках, связанных с процедурами пирсинга.

Описание случая

18-летняя итальянка, которая время от времени принимала ингаляционные лекарства, была госпитализирована в отделение неотложной помощи Университетской больницы Тор Вергата из-за лихорадки, тошноты, недомогания и затруднений при ходьбе. Пациентка была здорова до тех пор, пока за три дня до госпитализации у нее не развилась лихорадка. У нее не было случаев внутривенного употребления препаратов, недавних стоматологических процедур, шумов в сердце или сердечных аномалий. Полгода назад ей прокололи септум, и впоследствии она часто снимала украшение, чтобы спрятать прокол от родителей, а потом снова его устанавливала.

При медицинском обследовании была выявлена гипотензия, обезвоживание, а также подозрения на сепсис с множественными пятнами Джейнуэя на волярной поверхности стоп и кистей, фурункулезом на ногах, а также пятнами Ослера на двух пальцах в районе ногтей. Неврологическое обследование выявило умеренный когнитивный дефицит, слабость левых конечностей и неспособность координировать левую сторону тела. На уровне носовой перегородки в слизистой оболочке, там где находился прокол, имелась эритематозная, кровоточащая язва.

Посевы крови, взятые при поступлении пациентки, подтвердили наличие трансфузионной инфекции золотистого стафилококка (S. aureus). Компьютерная томография всего тела (КТ) (рис. 1а) выявила два контрастирующих поражения в левой мозжечковой и затылочной областях головного мозга, наводящих на мысль о септических эмболах. Множественные аналогичные язвенные поражения наблюдались в печени, селезенке и почках (рис. 1б). На глазном дне были обнаружены септические эмболы (пятна Рота). При последовательной трансторакальной эхокардиографии на передней митральной створке на уровне заднемедиальной спайки была обнаружена вегетация размером 15 × 13 мм, которая, согласно данным магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ), являлась эмболизирующей. Также была выявлена легкая недостаточность митрального клапана (рис. 2).

Рис. 1 (а) Три контрастирующих поражения в левой части мозжечка при КТ-сканировании центральной нервной системы; б) инфаркт правой почки.

Рис. 2 Трансторакальная эхокардиограмма показывает митральную вегетацию размером 15 × 13 мм на передней створке.

Была начата антибиотикотерапия широкого спектра действия — были назначены гентамицин, ванкомицин и линезолид. Когда пробы антибиотиков указали на чувствительный к метициллину штамм S. aureus (MSSA), ванкомицин был заменен оксациллином. После 6 дней лечения лихорадка пациентки не спадала, а посевы крови все еще указывали на наличие MSSA, вследствие чего к прочим антибиотикам был добавлен тигециклин.

На восьмой день после поступления КТ всего тела показала уменьшение размеров селезенки, почек и печени, а также количества поражений. Однако при МРТ головного мозга была выявлена абсцессизация мозжечковых поражений (рис. 3).

Рис. 3 Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ), указывающая на абсцессы левого мозжечка.

На 11-й день лечения состояние больной улучшилось, лихорадка прошла. С целью удаления опасно колеблющейся вегетации в полости левого предсердия и коррекции недостаточности митрального клапана, несмотря на неоконченную антибактериальную терапию, 1 апреля 2008 года была проведена хирургическая операция с помощью срединной стернотомии, искусственного кровообращения и антеградной кардиоплегии теплой крови. Вегетация была удалена, после чего была выполнена заднемедиальная комиссуропластика.

Непосредственный послеоперационный период протекал без осложнений, а эхокардиографический контроль выявил улучшение функций митрального клапана. Однако через две недели после операции развилась сердечная недостаточность, у пациентки появились нарастающая одышка, тахикардия и новый систолический шум. Трансторакальная эхокардиография выявила массивную митральную недостаточность с сопутствующей легочной гипертензией. По этим причинам потребовалась новая хирургическая операция, которая была проведена 23 апреля 2008 года. Передняя створка митрального клапана, частично разрушенная инфекцией, была восстановлена аутологичной перикардиальной заплаткой, и для завершения восстановления митрального клапана была использована техника вальвулопластики от края до края А3-Р3. Затем протезное кольцо было подшито к заднему сегменту митрального кольца, чтобы стабилизировать репарацию.

В течение 40 дней вводились линезолид, тигециклин и оксациллин. Впоследствии цефтриаксон и рифампицин вводили до тех пор, пока повреждения мозжечка не перестали проявляться на МРТ.

На 40-й день после операции пациентка была выписана без каких-либо осложнений. Для полного искоренения мозжечковых абсцессов было назначено длительное лечение антибиотиками. Были проведены серийные эхокардиографические исследования. Через год наблюдения пациентка, по-видимому, полностью выздоровела, а митральный клапан функционировал в рамках нормы, демонстрируя лишь незначительную регургитацию.

Заключение

Стафилококковый эндокардит проявился у пациентки, скорее всего, после прокола носа. Хотя бактериальная культура не была получена из носовой перегородки, в отсутствие какого-либо другого очевидного источника бактериемии можно предположить, что эндокардит был вызван организмами, которые колонизировали вокруг или прилипли к украшению, чему благоприятствовала повторная травма, возникающая при периодическом удалении украшения из прокола. Носовые полости, естественно, насыщены бактериями, а передние носовые полости являются наиболее частым местом колонизации S. aureus. У нашей пациентки было воспаленное, изъязвленное повреждение носовой перегородки, вероятно, после постоянного удаления украшения. Эти манипуляции и связанное с ними эпизодическое применение интраназальных препаратов могли способствовать развитию стафилококковой бактериемии с последующим развитием тяжелого острого эндокардита.

Примеры растущей популярности пирсинга встречаются повсеместно. Опрос среди жителей Англии о проколах в других местах, помимо мочек ушей, показал коэффициент распространенности в 10% среди взрослых (16 лет и старше), причем осложнения наблюдались в 31% случаев, а 0,9% из этих осложнений требовали госпитализации. Другие исследования, проведенные в Австралии, Германии и Соединенных Штатах, показали аналогичные результаты. Несмотря на растущую популярность этого вида бодимодификации, очень ограниченное число стран регулируют нетрадиционный пирсинг. Европейский закон (UNI EU 18.10 18 сентября, 2002) регулирует практику пирсинга, однако он не является ограничительным: некоторые люди обучаются этому ремеслу у профессионалов, но большинство людей, практикующих пирсинг, обучаются самостоятельно. Кроме того, в настоящее время не существует стандарта информированного согласия для тех, кому оказывается услуга. Не существует точного регламента, несмотря на значительные риски, которые могут быть связаны с этой процедурой. Национальные институты здравоохранения США определили пирсинг как еще один вариант передачи гепатита через кровь. Многие врачи также предположили, что пирсинг может быть фактором риска передачи вируса иммунодефицита человека, хотя на сегодняшний день не было описано ни одного конкретного случая такой передачи. Были продемонстрированы свидетельства того, что повышенный риск столбняка, туберкулеза и других инфекционных заболеваний может быть связан с пирсингом. Кроме того, множественные проколы были связаны с системными инфекционными осложнениями. На данный момент в медицинской литературе описаны многочисленные случаи эндокардита, свидетельствующие о том, что число системных тяжелых инфекций, связанных с пирсингом, со временем увеличивается. Наиболее распространенными этиологическими агентами в описанных случаях эндокардита были стафилококки и стрептококки, но Haemophilus aphrophilus и H. parainfluenza также были зарегистрированы как возбудители системной инфекции. Во всех случаях этиологический агент был получен из посевов крови, но только в четырех бактериальная культура была обнаружена именно в месте прокола. В пяти случаях у пациента было ранее известное заболевание сердечных клапанов. В половине случаев симптомы начинались через два-семь дней после прокола, в другой половине — через несколько месяцев.

Данный случай представляет собой тяжелое осложнение пирсинга у пациентки, у которой ранее не наблюдалось сердечных аномалий. Потенциальные инфекционные осложнения пирсинга могут быть опасными и даже угрожающими жизни и поэтому люди должны быть о них осведомлены. Что касается лиц, которые находятся в «группах риска»‎ для подобных исходов — их нужно идентифицировать для проведения адекватной профилактики. В частности, пациентам с известными сердечными аномалиями следует настоятельно рекомендовать не делать пирсинг и информировать об опасности, связанной с ним.